לכבוד מרכז אלה להתמודדות נפשית עם אבדן
התחייבות לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי
אני מאשר/ת לעמותה "מרכז אלה להתמודדות נפשית עם אבדן" (להלן: "העמותה") לחייב את חשבוני בהתאם לפרטי האשראי הבנקאי המפורטים להלן ובאופן החיוב שהובהר לי וזאת בכפוף לתנאים הבאים:
- המידע אודות נתוני האשראי יישארו חסויים ברשות העמותה או מי מטעמה המבצע ישירות את פעולת החיוב באשראי.
- אופן החיוב יתבצע בסוף כל חודש באופן אוטומטי, ע"י מנגנון האשראי של הלקוח/ה.
- החיוב יבוצע בהתאם למספר הטיפולים שהתקיימו באותו החודש.
- ביטול הוראה זו ייכנס לתוקפו רק לאחר מסירת הודעה בכתב ממני לעמותה ויימשך כל עוד לא תימסר מטעמי הודעה אחרת לעמותה.
- ידוע לי כי בכל מקרה של שינוי במצב חשבוני או בהתקיים מניעה לתשלום באמצעי אשראי יחול עלי חיוב כספי בדרך אחרת כפי שייקבע על פי דין.
- ידוע לי כי אין הנחה כלשהי בגין תשלום בכרטיס אשראי כמפורט לעיל.
לפיכך הנני מסכים/ה ומאשר/ת את כל האמור לעיל ומבקש/ת בזאת למסור את הפרטים כדלקמן:
(מומלץ לצלם או להדפיס נוסח זה)